年　　月　　日
借 入 希 望 概 要
(民間金融機関借入用)
（公社）全国市街地再開発協会理事長殿
保証委託
　     　　　　　　　　　　　　　　　印　

地区名		
物件所在地		
組合名	                                          （当協会  会員 ・ 非会員 ）	
借入人
(保証委託申込者)	　	借入希望金融機関	銀行　
（　　　　　　　　支店）	
借入希望金額	百万円	借 入 希 望 日	   　 年    月    日	
資金使途	　①調査設計計画費　②転出者の敷地買取費用　③代替地取得費用　④補償費
　⑤建築物及び敷地整備費用　⑥その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
借入形式	証書貸付　・ 手形貸付　　　　　（１．一括貸付　２．分割貸付　）	
借入金
返済方法	  返 済 方 法	 　返 済 時 期	    返 済 金 額	   返 済 原 資	
	１．一括返済	　　　年　月　日	     　　　　 百万円		
	２．分割返済 
	　　　年　月  日	   　  　　 　百万円		
		　　　年　月  日	   　  　　 　百万円		
		　　　年　月  日	   　  　　 　百万円		
利率	変動金利・固定金利　年　　　　　％（遅延損害金　年　　％）
（　　　年　　月　　日現在）   	
利払方法	一括前払い　・　毎月払い　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
連帯保証人	氏　　　名	年齢	組合等の役職	職　　業	勤　務　先	前年年収	

							

							
							
物的担保		
1．この書類作成時点において、未定の場合は「未定」とご記入下さい。なお、該当のない箇所は未記入でかまいません｡
2．別紙の添付書類一覧表記載の書類を添付してください。                               　

 １．地区、関係権利者の概要
当該都市の概要		

		
用途区域等	商業 ・ 近隣商業 ・ その他（　　）　（建蔽率       ％・容積率      ％）	
	防火　・　準防火　・　その他（　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　 	
地　区　の　立　地	　１．駅前地     ２．駅裏地    ３．都心地      ４．副都心地
　５．路線沿地   ６．その他（                　　               ）	
地区の性格	　１．駅前商業集積地   ２．中心商業地　　３．業務地   ４．住商混合地 
  ５．住宅地   　６．その他（  　　　　　　　                   ）	
地区内地価
	最  高　　　　　　　　千円／㎡	　　（     　   年　   月現在）	
	最  低　　　　　　　　千円／㎡	※原則として、路線価を使用して下さい。　　　　　　　　　	
	平  均　　　　　　　　千円／㎡	路線価以外の場合（　     　　　）使用	
現況土地利用	地区面積	        　　　㎡	建築敷地面積	 　　　　　　㎡	
	建築面積	　　　　　　　㎡	建築延べ面積	　　　　　　 ㎡	
	建蔽率	　　　　　　 ％	容積率	　　　　　　 ％	
	空地率	　　　　　　　％	道路率	　　　　　　 ％	
現況建物用途	区       分	棟      数	延  面  積	割    合	
	　専　用　店　　舗	棟	㎡	％	
	　店舗併用住宅	棟	㎡	％	
	専　用　住　宅	棟	㎡	％	
	　業  務	棟	㎡	％	
	　その他（　　　　　　　）	棟	㎡	％	
	合         計	棟	㎡	％	
	地区内居住者数           人          	
地区内の住宅・商業等の現況と問題点	住宅	
		
	商業	
		
	その他	
		
関係権利者人数
（  　　年　　月現在）
	区　　分	権利者数	 賛成者	反対者	態度不明	未調査	
	土　地　所　有　者	人	人	人	人	人	
	借地権者	人	人	人	人	人	
	使用貸借の建物所有者	人	人	人	人	人	
	借家権者	人	人	人	人	人	
	合　　計	人	人	人	人	人	
	区　　分	氏       名	面    積	職   業	
	土地所有者
（所有面積上位５者）		㎡		
			㎡		
			㎡		
			㎡		
			㎡		
		（地区全所有者平均）	㎡		

	借地権者
（借地面積上位３者）		　　　　㎡		
			　　　　㎡		
			　　　　㎡		

	借家権者
（借地面積上位３者）		㎡		
			㎡		
			㎡		
	土地の貸主
（貸地面積上位者）		㎡		
			㎡		
予定参加組合員・
キーテナント	名　　　称	機関の概要及び再開発事業に対する対応（覚書等）	

			
主な関係権利者、主
な法人権利者の対応	名　　　称	所有権等の区分	再開発事業に対する対応	

				
反対者がいる場合は、
主な反対者の対応
（※反対者がいる場合には必ずご記入願います。）	名　　　称	所有権等の区分	再開発事業に対する対応	

				

 
 ２．事業計画の概要（Ⅰ）
事業のねらい	（地方公共団体施策上の位置づけ、地区の性格づけ、施設配置計画との関連での事業の狙い）	

		
事業の進め方	（権利調整の円滑化、保留床処分の円滑化等との関連での事業の進め方）	

		
施設建築物の計画	地下　  階、地上　   階、塔屋 　 階	地下　  階、地上　   階、塔屋 　 階	
	階	床面積	用   途(具体的に)	　　　階	床面積	用   途(具体的に)	
	～	㎡		～	 　　㎡		
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	～			～			
	合計	㎡		合計	     ㎡		

３．事業計画の概要（Ⅱ）
資金計画
（※記載方法について、下記の注をご覧下さい。）　　　　　　

	（イ）準備期間中の資金計画（      　　年　　月～     　　年　　月）　　　　　     	
	収          入	支         出	
	
補助金	 　　　　 百万円	
コンサルテーション費用	  　　　　 百万円	
	組合出資金			事業計画作成		
	組　　合　　会　　費			その他		
	その他（　　　　　　　）		転出者対策費用		
				転出者用地買収		
	組合等への
引継予定額			転出者代替地取得		
				そ　　の　　他		
		立替金		組合維持運営費用		
		借入金		借　入　金　利　子		
		その他		その他の費用		
	小計（①）		小計（②）		
	（注）組合等への引継（予定）額の内訳	
	
　

　	[立替金]	立替人	        　　　     　　	　　	
			立替支出額	                   百万円	                     百万円	
			清算方法			
		[借入金]
	借入名義人	       　　　 　   　   	  	
			借入金額	                   百万円	                     百万円	
			使  途			
			返済方法			
		[その他]

	(　　　　　)			
			金　　　額	                   百万円	                     百万円	
			(　　　　　)			
			返済方法			
	 （ロ）準備期間中（上記（イ））以降の資金計画     	
	収入	支出	
	
補　 　 助 　 　金	     　　    百万円	
調査設計計画費	          百万円	
			土地整備費		
	参		補償費		
	その他（　　　　　）			用地補償費		
				建物補償費		
				その他		
			工事費		
			営繕費		
			事務費等		
			借入金利子		
			その他（　　　　　　　）		
	小計（③）		小計（④）		
	(ハ)合計(①＋③)		合計（②＋④）		
 (注)　１．準備組合段階の債権債務を引き継いでいる場合は､（イ）欄には、準備組合段階の収支計画を記載し､（ロ）欄には本組合設立後（準備組合段階を除く。）の収支計画を記載してください。
２．準備組合のお申し込みの場合で、協議会等の債務を引き継いでいる場合は､(イ）欄を協議会等の段階、(ロ)欄をそれ以降とそれぞれ読み替えて記載してください。
３．準備組合段階等の債権債務の引継ぎがない場合は､（イ）欄の記載は必要ございません。
 
４．事業計画案の概要（Ⅲ）、事業推進体制等
権利変換計画	権利変換の型	 原則型・全員同意型（110条）・地上権非設定型（111条）	
	土地の所有形態	 一筆共有・区分所有・従前のまま不変・その他（       ）	
	借　地　権	  　設定（地上権・賃借権）　・　 非設定	
	権利変換後の床の所有		
	区                分	専 有 面 積	比  率	
	権利者取得床	Ａ．権　利　床	       　　　　　 ㎡	    　　　％	
		Ｂ．権利者増床（保留床）	       　　　　　 ㎡	    　　　％	
	そ　の　他	Ｃ．Ｂを除く保留床
　（うち参加組合員所有）	       　　　　　 ㎡
（ 　　　　　　　 ㎡）	    　　　％
（ 　　　　％）	
再開発ﾋﾞﾙの
利用・運営

	権利者取得床（上記A及びB）の利用形態	
	区　　分	用　　　　　　　　途	
	
(上記A）		
			
	そ
（上記B）		
			
	その他保留床（上記C）の利用形態	
	区　　分	用　　　　　　　　途	

			

			
	保留床処分状況	

	再開発ビルの運営形態、採算性	

研究会・協議会等	組織名		設立年月日	   　　　年　　　月	
	代表者		参加人員	　　　　　　　　　人	
	（主な活動実績）	
		
再開発準備
組合等	名称		
	設立年月日	     　  年　   月設立	発起人	名	
	参加人員	　　　　  　 人（関係権利者の　        ％が参加）（    　年　 月現在）	
	役　職	氏   名	職   業	所有権者等の権利区分	
	理事長				
	副理事長				
	理事				

					

					
	事務局長				
               
再開発準備
組合等	組　織　図

	定期的活動状況	

関係権利者の
出資会社	名称		設立年月日	       　年    　月設立	
	資本金	百万円	会社概要	
	出  資  者		
			
公共団体等の
連絡先	公共団体	市町村、担当課	                     ：	
		担当者、連絡先	                      ℡	
	コンサルタント	会社名、担当部	                     ：	
		担当者、連絡先	                      ℡	
	建築設計業者	会社名、担当部	                     ：	
		担当者、連絡先	                      ℡	
事業実施
スケジュール
(※該当する欄に（予定）年月を記入して下さい｡）	主な事業内容	年  月  日	主な事業内容	年  月  日	
	再開発準備組合等設立	　年　　月　　日	キーテナント･参加組合員選定	  年　　月　　日	
	再開発ビル管理法人の設立	　年　　月　　日	再開発事業の都市計画決定	  年　　月　　日	
	再開発組合設立申請	　年　　月　　日	再開発組合設立認可	  年　　月　　日	
	権利変換計画作成	　年　　月　　日	権利変換計画認可	  年　　月　　日	
	土地の明渡	　年　　月　　日	建築工事着工	  年　　月　　日	
	建築工事竣工	　年　　月　　日	その他（　　　　　　　　　）	  年　　月　　日	
事業実施上の問題点	（関係権利者の説明及びその見通し）	

		
	（参加組合員の確保及びその見通し）	

		
	（都市計画決定・商業調整等の見通し）	

		
	（反対者がいる場合は、事業に対する同意または転出の見通し）	

		
	（その他の問題点及び解決見通し）	

		
※本書式の記入者
         	組合・会社・団体名（									）
  　　　 	氏名（　　　　　　　　　　　　　）　　連絡先℡ （				）